Contracepção: um problema ou uma solução? ~ EM CORPO DE MULHER

Abstinênciancia, coito interrompido, tabelinha, preservativo masculino, preservativo feminino, gel espermicida, diafragma e DIU
Dra. Luciana Nobile

Se considerarmos que muitas mulheres não fazem sexo compartilhado, por opção ou pela falta de parceiro sexual, que muitas outras já passaram da idade da fertilidade ou são estéreis, e um outro tanto que se relaciona com pessoas do mesmo sexo, então uma parte razoável da população não precisa pensar ou se preocupar com a contracepção.

Porém, uma fração bastante expressiva tem relacionamento heterossexual em idade fértil, sem interesse reprodutivo. E é a essa população de mulheres férteis, que se relacionam com homens exclusivamente pelo prazer sexual, que dirijo essa matéria de contracepção.

Os métodos contraceptivos continuam praticamente os mesmos: abstinência, coito interrompido, tabelinha, preservativo, gel espermicida, diafragma, DIU e os métodos hormonais, onde se inclui a pílula do dia seguinte. Na falha de todas as técnicas de contracepção, há quem preconize o direito à opção pelo abortamento.

As maiores mudanças na contracepção ocorreram principalmente nos contraceptivos hormonais. As pílulas existem hoje numa enormidade de composições, marcas e nomes comerciais, que superam as centenas. Discute-se se a mulher deve ou não menstruar. São implantes, adesivos, injeções e anéis vaginais.

Para a matéria não ficar muito extensa ou incompleta na tentativa de ser muito sucinta, dividirei o tema contracepção em duas partes, reservando o espaço desse número do boletim para os métodos outros de contracepção. E, no próximo número, discorrerei sobre os contraceptivos hormonais.

Quanto à questão do abortamento como recurso último, quando o método contraceptivo empregado tiver falhado, será discutido futuramente, por uma feminista e comentado por mim, enquanto ginecologista.

Abstinência

Para indicar a abstinência, temos a Igreja e outras instituições, que apregoam o exercício sexual exclusivo para a procriação. Tenho idade, experiência e maturidade para saber o quanto isso esconde de hipocrisia, acobertando práticas ou desvios sexuais inadequados à sociedade contemporânea, do tipo pedofilia.

Pessoalmente acredito no direito universal do exercício da sexualidade. Entretanto, acredito sim que praticar sexo a dois não necessariamente deva passar pela obrigatoriedade da penetração em todas as práticas sexuais. Isso significa que podemos associar ao emprego da tabela, o exercício da sexualidade de forma criativa, sem a fantasia do orgasmo concomitante compulsório, sem a imposição sistemática da penetração, e ainda assim em que ambos possam ter prazer no relacionamento e um tenha a oportunidade única de presenciar e excitar-se com o orgasmo do outro. A falta de penetração portanto, não constitui abstinência, mas sim criatividade sexual.

Coito Interrompido

Coito interrompido é o método de ejacular fora da vagina, ou seja, retira-se o pênis imediatamente antes da ejaculação. Muitas mulheres referem-se a ele dizendo que fazem o método de “tirar”, ou de “tirar antes da hora”.

Para a sua prática é preciso um bom controle ejaculatório, o que é quase impossível na ejaculação precoce ou rápida, característica dos mais jovens.

Por outro lado, antes da ejaculação, quando ocorre saída de pequena quantidade de líquido seminal, ali já existe número suficiente de espermatozóides para promover uma gravidez. Isso inviabiliza o coito interrompido como um bom método para ser utilizado isoladamente.

À semelhança de conter espermatozóides, aquele líquido seminal pode também conter vírus e bactérias, sendo transmissor de infecções.

Inúmeros casais adotam o coito interrompido associado à tabela como método contraceptivo de escolha. Alguns, na ignorância, ficam absolutamente tranqüilos, mas aqueles que sabem a respeito da presença dos espermatozóides antes da ejaculação, estão sempre desesperados quando a menstruação atrasa por um dia que seja.

O coito interrompido ou método de “tirar”, junto com o preservativo, o diafragma, as esponjas vaginais com espermicida e outros dispositivos vaginais pouco utilizados em nosso meio, fazem parte dos chamados “métodos de barreira”.

Quando eu era acadêmica de medicina, ouvia dizer que “tirar fora antes da hora” provocava varizes pélvicas e dor pélvica crônica. Hoje acredito que isso seja apenas mais uma dessas assertivas machistas da história, com tendência a se perpetuar, sem necessidade de comprovação científica.

Tabelinha

Tabelinha é o termo empregado para a contracepção realizada quando se abstém do relacionamento sexual nos dias “teoricamente” férteis. Isso porque em teoria a ovulação ocorre catorze dias antes da menstruação seguinte. Portanto, num ciclo de 28 dias, a ovulação ocorreria no 14º dia do ciclo menstrual, considerando o primeiro dia do ciclo aquele em que desce a menstruação. Num ciclo de 24 dias, no 10º dia, no de 30 dias, ocorreria no 16º dia, e assim por diante.

Seria muito simples se todas as mulheres tivessem ciclos iguais durante a vida. Entretanto, muitas mulheres têm ciclos de duração variável, ou seja, por algum motivo, a ovulação adianta ou atrasa, sem qualquer “aviso prévio”. Mulheres com ciclos regulares podem ter a sua ovulação antecipada por estímulos que não identificamos com clareza. E, em meninas mais novas, não é raro que a ovulação seja mais tardia.

Daí a necessidade da associação de métodos quando da utilização da tabelinha. Essa associação pode ser com o coito interrompido, ou com o preservativo, DIU, diafragma e/ou o gel espermicida.

O método Billings, que considera as características do muco cervical, também foi muito associado à tabelinha. O muco cervical, secreção translúcida filante, às vezes manchada de sangue, é mais abundante no dia da ovulação. Mas nem todas as mulheres que ovulam conseguem identificar o muco ovulatório, outras têm corrimento ou secreção vaginal mais abundante, que dificultam a percepção desse muco e em outras a quantidade é pequena e simplesmente não se exterioriza o suficiente para ser notado. Naquelas em que o muco cervical é evidente, deve-se fazer abstinência ou associar outro método nos quatro dias seguintes ao pico ovulatório.

Preservativo Masculino

Preservativo é sinônimo para condom ou camisinha de Vênus, ou simplesmente camisinha. Existem diferentes tipos e qualidades, maiores ou menores, em função do tamanho do pênis e da marca do preservativo. As camisinhas mais espessas são indicadas para o coito anal, já que são mais resistentes. Nessa prática sexual o risco de infecção pelo vírus da AIDS é superior, devido à maior possibilidade de provocar fissuras na pele. Alguns preservativos são coloridos e às vezes têm paladar. Existem os lubrificados, com substância praticamente inerte, para evitar o ressecamento do látex, diminuindo o risco de rompimento e existem aqueles com gel espermicida. A escolha fica a critério do casal: características de tamanho, o homem precisa encontrar o que melhor se adapte ao seu, e as demais variações devem ser discutidas com a companheira. Imagine só, seu companheiro escolhendo sabor menta para um belo sexo oral, quando você não suporta esse paladar! Aproveito para lembrar, apesar de que voltaremos a falar sobre isso em DST, que no sexo oral também é obrigatório o uso do condom. A vaselina não deve ser aplicada concomitantemente, pois predispõe à ruptura da borracha.

Vale a pena falar sobre as preferências femininas do tamanho de pênis? Acho que cada mulher tem a sua preferência individual. Mas é bom que os machos parem de falar que tamanho não é documento, geralmente quando o seu é de menores proporções, porque pode ser sim. Porém, felizmente não é só o tamanho que importa no relacionamento sexual.

De qualquer maneira, quando o pinto é pequeno para um determinado preservativo, ele pode sair durante a penetração e ficar dentro da vagina. Ao contrário, se o pênis é grande e o condom muito apertado, pode romper mais facilmente. E, em qualquer tamanho de preservativo, nunca é demais enfatizar que ele deve cobrir toda a extensão do pênis, deve ser segurado na base nos movimentos de vai e vem dentro da vagina e que há a necessidade de deixar uma “sobra” na ponta, sem ar, para poder abrigar o ejaculado durante o orgasmo; caso contrário, também será motivo de rompimento do látex (veja fotografia ilustrativa).

Usar camisinha não é chupar bala com papel!

Alguns homens satirizam o uso do preservativo, comparando-o ao “chupar bala com papel”. Acho que já não vivemos mais nessa época de hipocrisia. No relacionamento sexual, é preciso intimidade, camaradagem e, principalmente, cumplicidade. Se o parceiro tem problemas, que eventualmente perca a ereção ao colocar o condom, isso não deve ser encarado como ato dramático, resolve-se em outra tentativa ou de outras maneiras que não a penetração.

A camisinha, quando utilizada seguindo todas as regras, é muito eficiente na contracepção e essa eficiência pode ser ainda maior, quando associada à tabela. Ou seja, nos dias potencialmente férteis, não se tem penetração nem com condom. Quando rompe durante o uso em período fértil, sempre existe o recurso da “pílula do dia seguinte”, que são dois comprimidos de hormônio que devem ser administrados o mais rápido possível, em duas tomadas, com intervalo de 12 horas entre eles. É bom lembrar que a menstruação, depois da pílula do dia seguinte, ocorrerá na época usual, e não antecipadamente como imaginado por muitas mulheres.

A camisinha tem outra indicação igualmente importante, que é a de fazer prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Se não romper, funciona muito bem na prevenção de AIDS, gonorréia, tricomonas, etc. Entretanto, ela não é suficiente para proteger contra a infecção pelo HPV em 100% dos casos, devido à possibilidade de infecção em bolsa escrotal, vulgarmente identificada como “saco”, que não é revestido pelos preservativos.

Isso significa que mulheres que usam condom em TODAS as relações sexuais têm risco quase zero de adquirir AIDS, mas continuam parcialmente expostas ao HPV.

Portanto, a camisinha deve ser colocada desde o início da penetração e em TODAS as relações sexuais. Se colocada apenas no final, já poderá ter havido saída de espermatozóide, do líquido seminal. Igualmente, pode haver contaminação bacteriana e/ou viral.

O condom é feito a partir do látex, ou seja, da borracha. Algumas mulheres têm alergia a esse produto, inviabilizando o seu uso pelo casal. Para a prevenção de infecções, nessa circunstância, recomenda-se o uso do preservativo feminino.

Em estatísticas americanas, a camisinha é muito eficiente como método contraceptivo em casais com mais de trinta anos, mas tem elevado índice de falha entre jovens.

Preservativo Feminino

Menos popular que a camisinha masculina, a feminina parece não ter “emplacado”. É possível que seja pelo custo elevado, já que custa cerca de DEZ vezes o preço do preservativo masculino! Fui a uma drogaria dar uma espiada nos preços e quase caí das pernas, é isso mesmo, o preservativo feminino é muito caro, inviabilizando o seu uso para as comuns mortais. Custa cerca de R$10 a caixa com dois dispositivos.

Há cerca de dez anos, fiz uma pequena avaliação do método com minhas pacientes. Distribui cinqüenta caixas, com dois preservativos em cada uma. Algumas mulheres se queixaram da questão estética e certa dificuldade de manuseio, porque sua técnica de uso prevê que deixe uma parte para fora da vagina, a do anel externo, que é aberto, e que deve ser apreendida e fixada na vulva, junto à entrada da vagina, no momento da penetração. O anel menor, fechado, deve ser aplicado profundamente na vagina (veja desenho, que faz parte da ilustração do livro “Sexualidade na maturidade”). Outras mulheres comentaram que fazia ruído semelhante ao do plástico de sacola de supermercado, nos movimentos de vai e vem da penetração, tirando o “clima” de sensualidade que requer o momento. Umas se queixaram de que a lubrificação fazia com que a camisinha escorregasse em suas mãos e outras reclamaram de serem pouco lubrificadas.

Feitas de poliuretano, já vêm bem lubrificadas, mas se essa lubrificação for considerada insuficiente, pode-se adicionar gel lubrificante inerte, aquoso, o mesmo que se pode utilizar quando a vagina está mais seca. Esse gel está à venda nas drogarias, na mesma seção dos preservativos. Mais um comentário sobre o uso do gel, que me parece pertinente. Muitas pacientes se queixam que ficam constrangidas de usá-lo. Se essa for a questão, coloque o gel no banheiro,
aplicando-o com a ponta do dedo indicador sobre a entrada da vagina, e nada diga a respeito.

O companheiro irá imaginar que faz parte de sua lubrificação natural. Uma mentirinha inocente para melhorar o prazer sexual não vai machucar ninguém. A camisinha feminina é um importante recurso para aquelas mulheres com alergia ao látex do preservativo masculino, porque, afora ter sua função na contracepção, também atua na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST).

A vantagem do preservativo feminino sobre o masculino é que pode ser colocado antes de se fazer sexo, além da mulher ter a situação sob controle, não dependendo do parceiro para a contracepção e/ou prevenção de DST, principalmente quando no relacionamento sexual esporádico.

Gel Espermicida

O gel espermicida, em geral à base do nonoxynol, pode ser empregado sozinho, junto com o diafragma, com a esponja ou associado à camisinha. Sua eficácia contraceptiva parece ser pouco menor do que a do uso da associação diafragma/espermicida.

Além de espermicida, essa substância tem a característica de ser bactericida e alguns lhe atribuem também atividade antiviral. Entretanto, o nonoxynol, além de matar algumas bactérias ruins para a vagina, pode liquidar também com os lactobacilos ou bacilos de Doderlein, que protegem a vagina contra agressões de outros fungos e bactérias que sejam indesejáveis a ela. Dessa maneira, algumas mulheres, vejam bem, somente aquelas mulheres predispostas à infecção fúngica, quando usam o espermicida desenvolvem candidíase crônica, que só se curam quando param de usar a substância.

O gel espermicida não protege contra a AIDS; ao contrário, aumenta o risco de contrair a doença, devido ao processo inflamatório que provoca nas paredes vaginais, facilitando a entrada do vírus HIV. Portanto, o espermicida NÃO dispensa o uso do condom.

Diafragma

O diafragma, a despeito de ser um método bastante eficaz na contracepção quando bem empregado, tem sido esquecido por todos.

Quando bem ajustado ao tamanho da mulher, a parte anterior fica imediatamente atrás do púbis e a posterior fica no fundo de saco posterior, atrás do colo, de modo que a membrana do diafragma encubra todo o colo. Ele tem que ficar confortável, não pode ser grande e tampouco pequeno. Quando a mulher faz a escolha pelo método, deve aplicá-lo com a ajuda do(a) profissional que indicou, para averiguar se está bem ajustado, que não esteja folgado ou apertado, e se ela está sabendo introduzir

O diafragma tem que ser usado com o gel espermicida e deve ser mantido no local por oito horas após a ejaculação, para aguardar que não tenha espermatozóide vivo quando de sua retirada. Se esquecido na vagina, aumenta o risco de infecção genital. O uso de diafragma está relacionado com maior incidência de infecção urinária, sendo portanto contra-indicado nas mulheres com infecção urinária de repetição, nas diabéticas e nas com problemas renais outros.

DIU

O DIU, dispositivo intra-uterino, é um método milenar redescoberto no início do século XX. Nossos ancestrais usavam qualquer objeto pequeno dentro da cavidade uterina, por exemplo, uma pedrinha. Isso foi aperfeiçoado com dispositivos de polietileno, acrescido de cobre ou de hormônio progesterona.

Deixarei o DIU com hormônio para discutir na segunda parte de contracepção, no próximo boletim, quando irei abordar a questão dos contraceptivos hormonais. Existem evidências de que o DIU, principalmente o com cobre, impede a fertilização do óvulo pelo espermatozóide.

O transporte dos espermatozóides pelo muco do colo uterino ao útero e às trompas uterinas é impedido, ocorrendo dissolução do esperma. Isso lhe confere verdadeira ação contraceptiva e não abortiva, como alguns grupos costumavam aclamar.

É um método muito eficiente como contraceptivo, mas merece alguns cuidados e considerações.

- Se for utilizado sem condom, deve ser com companheiro sexual único, que esteja consciente de sua responsabilidade. Se ele tiver relações sexuais com outras mulheres sem preservativo, aumentará o risco de contaminar sua parceira e promover infecções genitais/pélvicas graves.

- As pacientes devem ser previamente avaliadas e orientadas: não podem ter miomas, outras alterações do útero e/ou da cavidade uterina, anemias, doenças que alterem a coagulação, corrimento, cólica menstrual usual, fluxo menstrual excessivo e múltiplos parceiros sexuais.

- A paciente deve se reavaliada a cada seis meses, de preferência realizando novo estudo ultra-sonográfico, para aferir a localização do DIU e averiguar a possibilidade de qualquer infecção genital/corrimento. Mensalmente, após a menstruação, a mulher deve inserir o dedo indicador dentro da vagina e conferir o tamanho do fio do DIU: se muito longo, é indicador de que possivelmente tenha se deslocado para baixo, devendo ser substituído. Se ausente, provavelmente é porque o fio enrolou-se para cima, dentro da cavidade uterina. Nunca se reaproveita o mesmo DIU, quando ele se desloca, porque ele se contamina por bactérias e perde a sua forma primária, reduzindo portanto a função contraceptiva.

- Os primeiros dois a quatro meses são de adaptação, podendo ocorrer irregularidades menstruais, muito aumento do fluxo; após esse período, os ciclos devem se regularizar, porém, sempre com um fluxo menstrual pouco maior que antes de sua inserção. - Não tem efeitos colaterais gerais e não interfere na penetração. Aí mora o perigo. Algumas mulheres adaptam-se tão bem ao DIU, que se esquecem de sua existência e tampouco fazem qualquer controle.

- As fotografias são de modelo de DIU intra-uterino, meramente ilustrativas.

Acabei por fazer uma exposição longa, porém espero que tenha sido de fácil compreensão. Imagino que cada mulher leia a parte que lhe interessa. Se ainda assim surgirem dúvidas, mandem suas questões.