O conflito conjugal pode começar no WC

No início do relacionamento conjugal, quando a paixão ainda transpira pelos poros, podem ser engraçadinhas algumas diferenças de hábitos no dia a dia do WC. No casal, um em geral é mais organizado que o outro e na idade adulta, ambos têm manias e costumes diferentes, já bastante arraigados. Depois de alguns meses ou anos juntos, essas diferenças começam a ficar mais evidentes, crescem e incomodam. Então, melhor evitá-las desde o início da coabitação, para amenizar problemas futuros.

O homem em geral se queixa: cabelos femininos soltos pelo chão, no piso do box, variedades de shampoos, esponjas, cremes, sabonetes (em barra, líquido), no box ou na pia, produtos de cabelo, de pele, de rosto ou de corpo, escovas e pentes, e uma infinidade de algum outro produto de toucador, adquirido algum dia, às vezes em alguma viagem, alguns produtos naturais, e que talvez nunca sejam usados. Os banhos parecem durar uma eternidade, com o banheiro envolto numa densa névoa, não existindo espelho desembaçante que resista, por mais moderno. Mas o mais desagradável é quando solicitado para desentupir a pia, só encontra cabelo, cabelo, cabelo, ralo abaixo.

A mulher se depara com a eterna questão da tampa levantada e sentou-se na louça fria, ou abaixada e respingada de urina, ou a urina que respingou no chão. Não existe nada que deixe a mulher mais irada! E quando ele resolve sentar no trono enquanto você está no banho?

Afora que é muito constrangedor que o outro entre no WC logo após as necessidades e ainda tenha odor desagradável no ambiente. E a questão dos sons, da falta de privacidade, que em geral parece incomodar mais às mulheres, que acabam tendo uma maior tendência ao intestino preso! E quando atrasados para um evento, ambos precisam usar o WC ao mesmo tempo.

O jeito de ele usar a pasta de dente depois de um tempo começa a incomodar, porque espreme o tubo no meio ou então não o fecha totalmente. E quando não lava adequadamente a pia após barbear-se e ficam os “toquinhos” de barba espalhados pelo caminho?

Sou, portanto partidária da teoria da separação de WC, sempre que a casa ou apartamento permitir e, nessa circunstância, o maior sempre será para a mulher, of course... Quando o casal for de mulheres, é preciso encontrar outro critério: quem sabe se pelas manias e excessos de uma ou outra no uso de cremes e shampoos?

Entretanto, enfatizo, quando o espaço não permitir essa separação de WC, ambos devem ser mais cuidadosos, aprendendo novos hábitos na coabitação, imprimindo mais respeito para preservar o relacionamento. Afinal, não é todo dia e em qualquer esquina que encontramos alguém que amamos e admiramos, não é verdade?

Dra. Luciana Nobile

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Masturbação feminina

Tema delicado devido aos preconceitos e tabus sexuais incutidos em nossa formação sexual.

Tantas vezes tenho me perguntado porque complicam o que deveria ser lúdico e prazeroso, que é o exercício pleno e saudável da sexualidade. Na masturbação, que é o sexo solitário, menos razões teríamos para recriminações, já que não envolve terceiros e não existe risco de gravidez ou transmissão de doenças. Para isso, só recorrendo à história da repressão sexual, que mais afetou a população do sexo feminino, assim como outras decorrências do patriarcado e do machismo seculares.

Dodson escreve sobre a postura de doutrinas religiosas fundamentalistas e de políticos conservadores radicais de direita, nos Estados Unidos, juntando forças para controlar a vida pública e privada de cidadãos americanos: "A melhor forma de manter a população dócil e fácil de ser manipulada é proibir a masturbação, insistir no casamento e na monogamia, esconder informações sexuais e de controle da natalidade, criminalizar o aborto e a prostituição, condenar a homossexualidade, censurar a diversão com sexo explícito, e negar a existência de diversidade sexual." (Referência no final do texto)

É inegável a influência cultural e religiosa que recebemos desses conceitos reacionários.

Afinal, o que é a masturbação? Como ela é praticada, qual a preferência das mulheres?

Definição

Definições antigas, tais como "vício solitário, auto-estupro, auto-emasculação, auto-abuso, desperdício", caracterizam alguns conceitos que se tinha sobre a sexualidade.

A masturbação é a auto-manipulação genital, objetivando o orgasmo. Não é vício, não é estupro, não é abuso e não é desperdício. Não é tampouco "pecado", dentro de nossas crenças de vida do que seja certo ou errado.

Hoje, conceitua-se a masturbação como a auto-manipulação ou auto-estímulo dos órgãos sexuais. Também chamada de onanismo, principalmente na masturbação manual masculina.

O mais importante dentro da conceituação de masturbação, é que ela em si é sexo e não parte ou complemento na prática sexual compartilhada ou exercício infantil da sexualidade, como anteriormente citados.

Equívoco semelhante em relação à masturbação foi a defendida por alguns, inclusive Freud, num determinado momento, de que o orgasmo extra-vaginal era sexo infantil. Afirmavam, equivocadamente e muitas vezes cheios de preconceitos, ou quem sabe, invejosos do orgasmo que não dependesse da presença masculina e tampouco da penetração, que sexo maduro era aquele obtido com a penetração vaginal pelo pênis.

Quando faz parte do relacionamento sexual a dois, existindo como estímulo ao orgasmo por duas pessoas, como complemento desse relacionamento e parte dos jogos sexuais, não é masturbação .

Por definição, a masturbação é a prática solitária, sem a presença do(a) outro(a) ou de outros. O estímulo do clitóris no jogo sexual a dois é um estímulo da prática sexual compartilhada. Portanto, estou contradizendo o conceito popular de que seja masturbação aquela manipulação clitoridiana durante o relacionamento sexual a dois.

Faz parte da saúde genital da mulher. Ajuda a exercitar músculos, produzir secreções, manter viva a genitália feminina.

Temos que considerar que a maioria das mulheres tem períodos de suas vidas, às vezes extensos, com ausência total de parceiro(a)(s) sexual(sexuais).

O orgasmo atingido através da masturbação não é diferente daquele da relação sexual compartilhada, seja em intensidade, duração ou qualidade. Se a mulher se masturba acreditando que esteja fazendo uma contravenção, sentindo-se culpada, provavelmente não sentirá o orgasmo em toda a intensidade que lhe é possível. Se ao se masturbar pensar que está cometendo um delito, fazendo sexo proibido ou mesmo sexo de segunda classe, pouca chance terá de aproveitar esse orgasmo em toda a sua plenitude.

A mulher aprendeu desde sempre que era "pecado" tocar o próprio corpo. Como de repente pode sair dessa situação de culpa para a do prazer, sentindo livremente o orgasmo? Ora, já superamos tantas outras dificuldades para garantir algum espaço num mundo antes exclusivo do sexo oposto, porque não mais esse desafio?

Como é praticada a masturbação?

Um bom começo seria a auto-exploração dos genitais, com o auxílio de um espelho e do tato, para conhecer seus próprios genitais. Muitas mulheres nunca se olharam e não têm noção de sua própria configuração anatômica. Existem muitas variações, de modo que provavelmente não existam duas pessoas no mundo com os genitais iguais. Isso pode ser foco de conflito, com interpretações equivocadas de desvio da normalidade na anatomia.

A masturbação pode ser realizada com os próprios dedos, com a mão ou utilizando um objeto erótico outro, desses encontrados à venda nos sex-shops. Existe uma infinidade de aparelhinhos, vibradores, pênis artificial com ou sem vibrador, enfim, cada mulher se adapta a uma diferente maneira de se auto-estimular.

Vai muito da imaginação e da fantasia, quando da escolha de artefatos, que têm configuração múltipla. Desde sempre me pergunto porque esses objetos são vendidos exclusivamente em sex-shops... ainda constrange a muitas mulheres entrar nesse tipo de comércio, mas espero que com o tempo, elas descubram que isso lhes é de direito, e que descobrir coisas novas sempre pode ser gratificante.

Algumas mulheres imaginam-se transando com um objeto de desejo, que pode ser uma pessoa ou situação, como por exemplo, como se estivesse num sexo grupal.

A intensidade da pressão desejada, agradável e que funcione como um bom estímulo, depende de cada mulher e da fase sexual em que se encontra. O mesmo vale para o ritmo empreendido nos movimentos, geralmente mais rápido no final da fase sexual, perto do orgasmo.

Algumas preferem a masturbação no banho, com o chuveirinho ou com os dedos, outras preferem na cama ou no sofá, deitadas de barriga para baixo ou de costas, com pernas abertas ou fechadas, esticadas ou dobradas, cada uma se posicionando de acordo com a sua preferência pessoal.

Algumas mulheres gostam da penetração vaginal com dedo ou um objeto outro, como parte do auto-estímulo. Outras variam a maneira de se auto-estimular e o lugar, de acordo com as circunstâncias ou com a individualidade do momento.

Muitas vezes é difícil encontrar na própria casa um local em que tenha privacidade e tranqüilidade para se masturbar. Isso constrange e impede muitas dessa prática sexual, enquanto que outras se excitam com a possibilidade se serem pegas em "flagrante".

Como é o orgasmo da masturbação?

O orgasmo com o auto-estímulo é de intensidade variável, assim como qualquer tipo de orgasmo que possamos sentir. Depende de quanto de excitabilidade o momento nos proporciona. Igualmente, às vezes pode ser múltiplo.

O orgasmo múltiplo não é privilégio de todas as mulheres e tampouco costuma ocorrer em todos os eventos sexuais de uma mesma mulher, mas quem os têm em "cascata", em geral diz que é muito bom. Esse privilégio é quase que exclusivo do universo feminino.

A lubrificação, como em qualquer prática sexual, também não é sempre a mesma. Não tenho a expectativa de que os fluidos genitais ocorram tão rapidamente ou em igual intensidade nas mulheres "maduras", quando comparadas às jovenzinhas de 15-20 anos. Após a menopausa, muito freqüentemente é necessário o uso regular de hormônio vaginal (estrogênio "fraco") para manter a elasticidade e umidade dos genitais. Pode-se também recorrer aos lubrificantes aquosos, para facilitar a penetração.

Manipulação clitoridiana no relacionamento compartilhado

Acredito que a questão da masturbação tenha sido razoavelmente abordada. Entretanto, apesar de ser uma forma de prática sexual assim como o sexo compartilhado, não tenho qualquer dúvida de que esse último, quando acompanhado de alguém com quem tenhamos um envolvimento agradável, afinidade e tesão, é a modalidade de preferência da maioria.

O prazer do exercício sexual com quem temos um envolvimento amoroso, geralmente é insuperável. Algumas pessoas encontram a sua cara-metade da cama muitas vezes durante a vida, outras, nunca, e tem aquelas que são felizes a vida toda com uma companhia única.

Alguns "detalhes" entretanto precisam ser discutidos para melhorar a qualidade da vida sexual da mulher, permitir o máximo do prazer em cada evento, principalmente quando da situação mais comum, que é a do relacionamento heterossexual.

Parece incomodar aos homens que a mulher muitas vezes tenha orgasmo na manipulação clitoridiana com maior facilidade do que na penetração vaginal. Alguns tampouco toleram a possibilidade de estimular o clitóris da companheira ou que ela se manipule durante o relacionamento sexual.

Muitas vezes a estimulação clitoridiana é exercida durante o relacionamento sexual compartilhado, quando a penetração não é suficiente para levar a mulher ao orgasmo. Para Hite, uma das maiores estudiosas da sexualidade humana, orgasmo "vaginal" é ocorrência excepcional, principalmente o concomitante com o parceiro.

Em geral os homens têm dificuldade em entender que o comum seja que as mulheres não consigam o orgasmo apenas com a penetração pênis-vagina. Sentem-se muito viris quando conseguem uma ereção e, uma vez atingida a ereção adequada para a penetração, acreditam que ela não possa ser desperdiçada ou atrapalhada, exigindo a penetração. E isso é aceito tacitamente pela mulher, que não interrompe uma ereção.

Só que a mulher pode não se encontrar na mesma fase do desejo sexual e tampouco estar pronta para receber o pênis do parceiro, sem lubrificação adequada dos genitais. Ou então, ela pode sempre precisar do estímulo clitoridiano para excitar-se ou atingir o orgasmo.

A falta do orgasmo da mulher muitas vezes é sentida como rejeição pelo homem ou insegurança quanto ao seu desempenho sexual. Outras vezes, não se preocupa ou não atenta para o prazer da parceira.

Insisto nessa questão da abordagem da sexualidade compartilhada da mulher, porque existe um conceito de que mulheres que não têm orgasmo na penetração pênis-vagina sejam frígidas, mesmo quando competentes para atingir o orgasmo na auto-estimulação clitoridiana ou pelas carícias do(a) parceiro(a) em seu clítoris. Chamá-las de frígidas é fugir da discussão sobre relacionamento sexual harmônico ou satisfatório para as duas partes envolvidas no relacionamento sexual.

Não existe uma maneira "correta" de se ter orgasmo. Tampouco existe modelo único de necessidade ou comportamento sexual. Depende da vontade de cada mulher, em cada momento de sua vida. Pode necessitar de estímulo do clítoris, da penetração vaginal, ou de ambos, como padrão ótimo para atingir o orgasmo.

Leitura recomendada:

- Dodson, B., "Sex for one - the joy of selfloving", Three Rivers Press, New York , copyright 1996.
- Hite, S., "O orgulho de ser mulher", Ed.Sextante, 2004.


Dra. Luciana Nobile 

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DST: HPV - Considerações sobre o diagnóstico e a transmissão do vírus

O HPV, epidêmico em todo o mundo, pode provocar verrugas nos genitais externos e estar relacionado à etiologia do câncer no colo uterino,vagina, vulva e ânus, assim como no pênis. Discutimos o seu diagnóstico e a sua transmissão. O HPV tem cura? Deixamos para o próximo número as novas perspectivas sobre a prevenção e o tratamento.

O vírus HPV ( human papilloma vírus - vírus papiloma humano) é responsável por infecção genital freqüente em todo o mundo e implica em problemas sérios de ordem física e emocional, seja pela sua presença ou pela complexidade e tempo necessários para o tratamento e/ou resolução. Alguns estudos citam o HPV como a DST mais freqüente no mundo todo.

Pertence ao grupo das doenças classificadas de sexualmente transmissíveis (DST - doença sexualmente transmissível), pois é de propagação principalmente sexual: está relacionada a hábitos e costumes sexuais. Quando me perguntam se é possível a sua transmissão de qualquer outra maneira, não consigo ter uma resposta clara e definitiva. Há a possibilidade de transmissão não sexual - vertical (contaminação fetal na gravidez/parto), auto e hetero-inoculaçaõ e eventualmente através de materiais de uso comum (toalhas, roupas).

São conhecidos mais de 100 tipos diferentes do HPV, sendo que cerca de 50 deles podem contaminar a região anogenital (região anal e genital). Eles são classificados numericamente.

Alguns se associam ao condiloma genital (verrugas genitais) ou a alterações celulares leves (no colo uterino), que não progridem para o câncer: são os denominados de HPV de baixo-risco, também designado de grupo A em exame específico.

Por outro lado, outros tipos de HPV, tais como os de número 16, 18, 31, 33 e 35, freqüentemente se associam a lesões mais avançadas, precursoras do câncer, e são encontrados na maioria dos casos de carcinoma (câncer) invasor do colo uterino: pertencem ao grupo de alto-risco, ou grupo B.

Enquanto que as verrugas são palpáveis pela própria paciente, motivando rápida procura de orientação médica, lesões de colo e vagina não são percebidas pela paciente e evoluem silenciosamente, de modo traiçoeiro.

O tumor de colo uterino é causa freqüente de morte entre mulheres de baixo nível sócio econômico, que não recebem assistência médica adequada, a despeito de se tratar de um tipo singular de câncer, verdadeiramente passível de prevenção.

Em países desenvolvidos há programas de prevenção de câncer ginecológico, com a realização periódica de exames; em casos de resultados alterados, as pacientes são convocadas para orientação e tratamento.

Em clínica privada é praticamente inexistente o carcinoma cervical, considerando as pacientes com HPV que fazem acompanhamento ginecológico regular.

Calcula-se que haja cerca de vinte milhões de pessoas infectadas pelo vírus HPV nos Estados Unidos.

E como se "pega" o HPV? Quais são as suas formas de transmissão? Isso é o que veremos a seguir.

A transmissão do HPV

O HPV é contraído principalmente através da relação sexual. A contaminação não-sexual através da saliva é rara, mas pode ocorrer, assim como a infecção fetal durante a gravidez/parto, também de ocorrência excepcional.

O que chama a atenção é o fato de que mulheres virgens com exercício sexual sem penetração, também podem se infectar pelo HPV, indicando que o contato genital externo é suficiente para a aquisição do vírus.

O principal fator de risco para a infecção pelo HPV é o número de parceiros durante a vida. Alguns pesquisadores mais pessimistas avaliam em cerca de 80 a 85% o risco de contaminação pelo HPV em mulheres heterossexuais sexualmente ativas.

A verruga genital não é uma DST de transmissão convencional, devido ao fato de que a infecção latente e a sub-clínica são as formas mais comuns do HPV genital. Isso dificulta o rastreamento do HPV, ou seja, identificar de onde veio a contaminação.

Exemplificando, temos a situação da mulher infectada que pode estar desenvolvendo uma doença de um vírus que estava latente (escondido) há muitos anos. Ilustra essa história, a paciente que há alguns anos não tem sexo compartilhado, assim como a situação em que a mulher apresenta a doença evidente, e os exames do primeiro e único parceiro sexual não conseguem detectar o vírus. Nessa segunda circunstância, o vírus pode estar nele latente, o que acontece num elevado percentual de casos, estando infectante, porém sem doença ativa.

A prevalência do HPV é maior em jovens sexualmente ativos. Entre mulheres, o pico de incidência está entre 20 e 24 anos, com estimativas de que até 50% dessa população esteja contaminada. A prevalência reduz agudamente em mulheres após os 30 anos. Essa redução é provavelmente devido ao menor número de parceiros sexuais e diminuição da exposição ao vírus, paralelamente ao fato de que os ectrópios ("feridinhas") cervicais também reduzem com a idade, reduzindo a vulnerabilidade da mulher a infecções.

HPV tem cura?

Inúmeras publicações científicas afirmam que não existe qualquer procedimento médico que erradique o HPV, mas que na maioria dos casos a infecção viral desaparece espontaneamente num período de 1 a 2 anos, o que confere imunidade protetora e duradoura para o subtipo viral específico.

Entretanto, como não tivemos nenhum único caso de câncer do colo uterino nos últimos 15 anos, considerando as pacientes com diagnóstico de HPV que foram tratadas, isso nos sugere que o tratamento adequado seja eficiente para erradicar a infecção.

Reforça ainda a nossa teoria o fato da raridade de ocorrência do câncer cervical em mulheres com assistência médica oportuna e, por outro lado, a elevada incidência de câncer cervical em populações carentes.

Porque então estaria também toda a literatura médica pertinente indicando tratamentos e apresentando os seus resultados, se ninguém acreditasse na cura terapêutica?

É possível sim que muitas das mulheres que estamos tratando tivessem evolução espontânea para a cura se apenas fossem acompanhadas com observação clínica (Papanicolau, colposcopia e biópsias, se necessárias). Mas como identificar com precisão os casos que evoluiriam para o câncer cervical? E como garantir que essas mulheres com o diagnóstico do HPV façam o seguimento clínico rigoroso e evitem a transmissão viral para outras pessoas? Será que o tratamento está colaborando para reduzir a sua transmissibilidade?

De toda maneira, é importante apresentar alguns dados de literatura: a despeito da correlação entre o HPV de alto-risco e o câncer do colo uterino, 80% das infecções são transitórias, assintomáticas e somem sem qualquer tratamento. Quando isso ocorre, as alterações celulares (demonstrado pelo Papanicolau) relacionadas ao vírus, regridem espontaneamente e não mais se identifica o HPV no colo. A regressão espontânea de lesões cervicais relacionadas à presença do HPV é menor conforme aumenta a gravidade das lesões.

As verrugas

As verrugas genitais, também denominadas de condiloma acuminado , são o resultado da infecção pelo HPV. Esses mesmos vírus, porém outros tipos numéricos, podem causar verrugas em outras partes do corpo, tais como mãos e plantas dos pés.

Na genitália associam-se sobretudo aos tipos de baixo-risco, mas é usual a associação de vários tipos virais, inclusive com os de alto-risco.

A infecção genital pelos subtipos não-genitais do HPV é extremamente rara e ocorre principalmente em crianças. Essa é portanto, um modo não-sexual de transmissão.

As verrugas genitais são manifestações clínicas de replicação viral ativa e a sua presença é diagnóstica da presença do HPV, dispensando a feitura de qualquer exame adicional para a confirmação diagnóstica.

Quando no homem, o condiloma acuminado é popularmente denominado de "crista de galo".

Avaliação inicial das verrugas

O diagnóstico da verruga genital baseia-se no aspecto das lesões. Geralmente têm contorno acuminado (ver sinônimo), têm textura elástica, flexível, são várias e não são pigmentadas. Freqüentemente assintomáticas, mas podem se apresentar com coceira, sangramento e desconforto.

Podem se localizar em qualquer região do monte de Vênus (púbis), vulva, períneo e região perianal da mulher. No homem, no pênis, bolsa escrotal, períneo e também perianal. A presença da infecção viral no escroto é essencial para a compreensão da prevenção, que não abordaremos no momento.

A biópsia em geral só é realizada quando as verrugas não respondem ou pioram durante o tratamento, quando são pigmentadas, endurecidas ou o diagnóstico não for de certeza.

A vulvoscopia (exame dos lábios genitais com lentes de aumento - o colposcópio - e uso de alguns líquidos específicos) pode auxiliar na visualização das lesões ditas sub-clínicas (não vistas a olho nu).

O HPV cérvico-vaginal e o câncer

Câncer, carcinoma, tumor maligno e neoplasia maligna são sinônimos.

A infecção de vagina e colo uterino, pela própria localização, esconde-se de quem a tem. Evolui insidiosamente, sem qualquer manifestação clínica relevante e, quando descoberta, já pode estar em estágio avançado do carcinoma. Para ser identificada, somente com o exame ginecológico periódico.

Na consulta ginecológica de rotina, usualmente colhe-se o Papanicolau (colpocitologia oncótica), que só identifica o HPV quando já existe alteração celular patente, desencadeada pela infecção viral.

O Papanicolau, chamado pelos americanos de Pap smear , e por aqui simplesmente como Papa , é o estudo de células obtidas pela descamação do colo, coletadas com uma espátula de madeira aplicada sobre o colo com movimentos circulares e uma escovinha que é inserida na endocérvice (canal cervical, comunicação entre o corpo do útero e a vagina, por onde escoa o sangue menstrual e trajeto do espermatozóide para dentro da cavidade uterina). É também denominado de "colpocitologia oncótica". Herdou o nome de Papanicolau de seu precursor.

Um exame mais acurado e mais precoce para o diagnóstico do HPV é a colposcopia (exame do colo e vagina com um sistema de lentes de aumento - o colposcópio faz as vezes de um microscópio do colo), que as inúmeras publicações científicas não recomendam que seja realizada de rotina, pelo elevado custo. Entretanto, no Brasil, a situação é inversa, em que a colposcopia é de custo menor que os exames específicos definitivos para a presença do HPV, conforme veremos abaixo.

Ela pode ser simplificada com o uso de ácido acético a 2 ou 3% e a observação a "olho nu" das paredes vaginais e da cérvice uterina, que ficam com aspecto esbranquiçado quando presente o HPV. Essa maneira mais simples é relativamente eficiente, apesar de não substituir a colposcopia.

Porém, o diagnóstico definitivo é realizado pelo exame de captura híbrida (CH), exame específico para a confirmação da presença do HPV, indicado em alguns casos. A CH permite identificar o tipo e a quantidade de vírus presente, características ainda de valor discutível.

Entretanto, em nosso meio ainda é exame de custo muito elevado. Ao contrário, nos EUA alguns serviços recomendam a realização da CH sempre que diante de alteração do Papanicolau, dispensando a colposcopia, por ser esta mais cara.

Outro exame empregado é o da hibridização in situ, para confirmar a presença do vírus, como método alternativo para a CH.

O período de latência entre a exposição inicial ao HPV e o desenvolvimento do carcinoma cervical pode ir de meses a anos. Embora seja possível a progressão rápida, a média desse período é de quase 15 anos. Ou seja, usualmente a mulher tem bastante tempo para se tratar, antes que a infecção pelo HPV evolua para câncer.

Co-fatores no desenvolvimento do câncer do colo uterino

A incidência relativamente pequena de mulheres com HPV que evoluem com lesões precursoras de câncer do colo uterino sugere que outros fatores possam estar implicados no processo carcinogênico, ou seja, que induzem ao desenvolvimento do tumor maligno.

Algumas mulheres carregam o HPV por anos, com seqüelas mínimas, enquanto que outras rapidamente evoluem para neoplasia cervical. Os pesquisadores acreditam que a transformação maligna seja também influenciada por fatores independentes, sexuais ou não.

O fumo, ativo ou passivo, é um dos fatores associados à malignização do colo uterino. Afora ação local de metabólitos da nicotina nos tecidos cervicais, o fumo reduz a resposta imunológica do indivíduo. Fumantes têm duas vezes mais o câncer do colo uterino. Quanto maior o número de cigarros/dia, maior o risco.

Contracepção hormonal oral, após cinco anos de uso, está relacionada a uma maior incidência de câncer in situ (inicial) e do carcinoma invasor do colo. Uma das explicações, a ser confirmada, é a de que mulheres com contracepção hormonal protegem-se menos com o uso de preservativos.

Existe também uma relação da paridade: quanto maior o número de gestações de termo, maior o risco de neoplasia cervical. Talvez pela maior incidência de ectopia cervical ("feridinhas" no colo uterino) nessas mulheres, o que aumenta o risco de malignidades.

As condições imunológicas da mulher também interferem na resolução do HPV. Mulheres infectadas pelo vírus HIV (o vírus da AIDS), principalmente aquelas com contagem de células CD4 menores que 200 células/mm ³ , têm uma maior incidência de infecção por HPV e de alterações celulares pré-malignas do colo uterino. Daí ser rotina a solicitação do teste anti-HIV nas portadoras de HPV. Porém, a infecção pelo HPV é muito mais freqüente que a pelo vírus HIV.

Dra. Luciana Nobile

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Profa. dra. Maricy Tacla

Médica assistente doutora da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Doutora em Ginecologia na FMUSP.

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Câncer de Ovário: "A Doença Silenciosa"

A mulher, após o período reprodutivo, passa por uma série de alterações orgânicas e hormonais. Com a idade mais avançada, está mais sujeita a doenças metabólicas, do tipo diabetes e obesidade e, sistêmicas, como a hipertensão arterial. Aumentam igualmente as doenças do aparelho reprodutivo feminino, de forma especial o câncer da mama e o do endométrio. O da mama pode ser detectado nos exames de rotina pelo ginecologista, ou pelo auto-exame, quando a própria paciente percebe a presença de nódulo. Indiscutivelmente a medicina laboratorial possui grande importância nesta detecção, principalmente a mamografia, que permite diagnosticar o câncer em fase mais precoce, antes mesmo da existência de nódulo.

O tumor de endométrio, mais freqüente em mulheres obesas, hipertensas e diabéticas, geralmente se acompanha de algum sangramento irregular ou, em mulheres que não mais menstruam, depois da menopausa, a presença de sangramento, em qualquer quantidade ou duração. Nessas circunstâncias, as alterações ultra-sonográficas são sugestivas.

Em idade mais precoce, temos o câncer do colo uterino, passível de prevenção, através do diagnóstico e tratamento da infecção pelo HPV e através da realização rotineira dos exames de Papanicolau e colposcopia.

O câncer de ovário

As mulheres a partir dos 50 anos, de forma especial nas 5ª e 6 a décadas de vida, estão na idade mais crítica de apresentar o câncer ovariano.

A hereditariedade é sem dúvidas o fator de maior importância. Se na família mãe ou irmã já teve a doença, é indispensável a realização de exame ginecológico preventivo, com a feitura de exames subdisiários (CA-125 e a ultra-sonografia pélvica e transvaginal, com o Doppler colorido).

O câncer de ovário clinicamente é mais difícil de ser identificado, podendo passar desapercebido pela paciente em seus estágios iniciais, devido à ausência de sintomas. Daí ser chamado de doença silenciosa, aquela que cursa escondida, só permitindo o seu diagnóstico quando já em fase adiantada.

Entretanto, podem os sintomas e sinais existir, mas como são vagos, inespecíficos e aparentemente de origem não-ginecológica, são tratados, até que a doença apareça com características inconfundíveis, mas já em estádio avançado.

Os sintomas mais comuns são: dor abdominal ou pélvica, aumento do volume abdominal, queixas intestinais, hemorragia genital, queixas urinárias pela compressão da bexiga pelo tumor e, mais adiante, perda de peso. Os sintomas gastrointestinais são conhecidos como "síndrome de indigestão da meia-idade". Muitos tumores ovarianos são tratados com antiácido, devido a paciente referir azia (dispepsia), má digestão e flatulência, decorrentes da irritação peritonial (folheto que reveste as vísceras e a cavidade abdominal).

Os marcadores tumorais, principalmente o antígeno CA-125, colhidos por meio de amostra de sangue da paciente, são úteis em rastrear na população as mulheres com maior risco para desenvolver a doença ovariana. Entretanto, o CA-125 pode estar anormalmente elevado em doenças benignas e comuns, tais como a endometriose.

O ultra-som no diagnóstico do tumor maligno do ovário

O exame de ultra-sonografia transvaginal (USTV) é uma das principais ferramentas que dispomos para o diagnóstico do câncer de ovário. Muitas pacientes estão familiarizadas com o exame, pois já o realizaram em alguma época da vida.

Por ser indolor, não invasivo e apresentar boa sensibilidade, é o método de imagem inicialmente escolhido para detectar as alterações do aparelho reprodutor feminino no climatério.

Se a paciente está em grupo de risco (antecedentes pessoais, antecedentes familiares, faixa etária, cisto ovariano de controle), realizar a USTV com Doppler colorido anualmente.

Não deve ser utilizada como teste de rastreamento em grupo de baixo risco (idade abaixo dos 40 anos, não climatéricas, sem AF ou AP).

A grande maioria dos tumores ovarianos são císticos, isto é, apresentam coleções (conteúdo líquido) e, menos freqüentemente, são sólidos. O estudo da morfologia destes tumores é possível ser estabelecido na ultra-sonografia, sendo este um dos principais critérios para diferenciá-los.

Os parâmetros morfológicos ultra-sonográficos avaliados são:

•  dimensões

•  conteúdo do tumor (cístico, sólido ou misto), que pode ser homogêneo e heterogêneo, também chamado de textura

•  espessura da parede do cisto (fina ou espessa)

•  superfície do cisto (lisa ou irregular)

•  presença de septações ou traves no seu interior (que podem ser finas ou espessas, homogêneas ou heterogêneas)

•  formações sólidas que crescem na parede do cisto, chamadas de papilas (podem ser internas e/ou externas).

Atualmente, com os avanços tecnológicos, podemos complementar a USTV com o Doppler colorido, que possibilita o estudo dos vasos contidos no interior destes tumores. Os tumores malignos apresentam vascularização anormal onde os vasos possuem calibres diferentes, trajetos tortuosos e terminações irregulares ou amorfas. Esta análise pode ser ampliada com o estudo tridimensional do tumor, nova modalidade de ultra-sonografia que ganha cada vez mais aceitação no meio científico e auxilia na diferenciação entre os tumores malignos e benignos.

Em nossa experiência (grupo do HC - Ginecologia e Radiologia), o Doppler apresentou baixa sensibilidade (33%, muitos falso-negativos) e alta especificidade (97,5%, poucos falso-positivos), mas ao associarmos o CA-125, a sensibilidade aumentou para 80%, embora a sensibilidade tenha diminuído para 73,9%. Atualmente, com a angiossonografia 3D, alguns grupos referem sensibilidade de aproximadamente 100% (é muito cedo ainda para afirmarmos este valor).

Outros achados ao exame ultra-sonográfico, como ascite (líquido livre no abdômen, entre as alças intestinais e as vísceras), linfonodos junto à artéria aorta e outras artérias pélvicas, lesões (nódulos) hepáticas, e comprometimento das alças intestinais ou do peritônio, indicam doença avançada e estão associados à sintomatologia da paciente e aos achados clínicos do exame ginecológico.

Outros métodos de imagem podem ser utilizados para o seu diagnóstico ou complementação diagnóstica, tais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética da pelve e abdômen. Estes exames, principalmente a ressonância, são importantes para verificar o grau de extensão da doença para fora da pelve (estadiamento da doença) e orientar o tipo de tratamento.

O mais importante é realizar o exame preventivo, na tentativa de fazer o mais precocemente possível o diagnóstico do tumor de ovário, para poder instituir tratamento adequado, que permita as melhores taxas de sobrevida e qualidade de vida à paciente.

Prof. dr. Ayrton Roberto Pastore
Diretor Clínico da Unidade de Estudos em Ultra-sonografia e Medicina Diagnóstica (UEU Diagnósticos). Professor Livre-Docente do Departamento de Radiologia da USP. Especialista em Medicina Fetal (Título outorgado pela FEBRASGO).
Site: www.ueu.com.br

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Contracepção: um problema ou uma solução?

Abstinênciancia, coito interrompido, tabelinha, preservativo masculino, preservativo feminino, gel espermicida, diafragma e DIU
Dra. Luciana Nobile

Se considerarmos que muitas mulheres não fazem sexo compartilhado, por opção ou pela falta de parceiro sexual, que muitas outras já passaram da idade da fertilidade ou são estéreis, e um outro tanto que se relaciona com pessoas do mesmo sexo, então uma parte razoável da população não precisa pensar ou se preocupar com a contracepção.

Porém, uma fração bastante expressiva tem relacionamento heterossexual em idade fértil, sem interesse reprodutivo. E é a essa população de mulheres férteis, que se relacionam com homens exclusivamente pelo prazer sexual, que dirijo essa matéria de contracepção.

Os métodos contraceptivos continuam praticamente os mesmos: abstinência, coito interrompido, tabelinha, preservativo, gel espermicida, diafragma, DIU e os métodos hormonais, onde se inclui a pílula do dia seguinte. Na falha de todas as técnicas de contracepção, há quem preconize o direito à opção pelo abortamento.

As maiores mudanças na contracepção ocorreram principalmente nos contraceptivos hormonais. As pílulas existem hoje numa enormidade de composições, marcas e nomes comerciais, que superam as centenas. Discute-se se a mulher deve ou não menstruar. São implantes, adesivos, injeções e anéis vaginais.

Para a matéria não ficar muito extensa ou incompleta na tentativa de ser muito sucinta, dividirei o tema contracepção em duas partes, reservando o espaço desse número do boletim para os métodos outros de contracepção. E, no próximo número, discorrerei sobre os contraceptivos hormonais.

Quanto à questão do abortamento como recurso último, quando o método contraceptivo empregado tiver falhado, será discutido futuramente, por uma feminista e comentado por mim, enquanto ginecologista.

Abstinência

Para indicar a abstinência, temos a Igreja e outras instituições, que apregoam o exercício sexual exclusivo para a procriação. Tenho idade, experiência e maturidade para saber o quanto isso esconde de hipocrisia, acobertando práticas ou desvios sexuais inadequados à sociedade contemporânea, do tipo pedofilia.

Pessoalmente acredito no direito universal do exercício da sexualidade. Entretanto, acredito sim que praticar sexo a dois não necessariamente deva passar pela obrigatoriedade da penetração em todas as práticas sexuais. Isso significa que podemos associar ao emprego da tabela, o exercício da sexualidade de forma criativa, sem a fantasia do orgasmo concomitante compulsório, sem a imposição sistemática da penetração, e ainda assim em que ambos possam ter prazer no relacionamento e um tenha a oportunidade única de presenciar e excitar-se com o orgasmo do outro. A falta de penetração portanto, não constitui abstinência, mas sim criatividade sexual.

Coito Interrompido

Coito interrompido é o método de ejacular fora da vagina, ou seja, retira-se o pênis imediatamente antes da ejaculação. Muitas mulheres referem-se a ele dizendo que fazem o método de “tirar”, ou de “tirar antes da hora”.

Para a sua prática é preciso um bom controle ejaculatório, o que é quase impossível na ejaculação precoce ou rápida, característica dos mais jovens.

Por outro lado, antes da ejaculação, quando ocorre saída de pequena quantidade de líquido seminal, ali já existe número suficiente de espermatozóides para promover uma gravidez. Isso inviabiliza o coito interrompido como um bom método para ser utilizado isoladamente.

À semelhança de conter espermatozóides, aquele líquido seminal pode também conter vírus e bactérias, sendo transmissor de infecções.

Inúmeros casais adotam o coito interrompido associado à tabela como método contraceptivo de escolha. Alguns, na ignorância, ficam absolutamente tranqüilos, mas aqueles que sabem a respeito da presença dos espermatozóides antes da ejaculação, estão sempre desesperados quando a menstruação atrasa por um dia que seja.

O coito interrompido ou método de “tirar”, junto com o preservativo, o diafragma, as esponjas vaginais com espermicida e outros dispositivos vaginais pouco utilizados em nosso meio, fazem parte dos chamados “métodos de barreira”.

Quando eu era acadêmica de medicina, ouvia dizer que “tirar fora antes da hora” provocava varizes pélvicas e dor pélvica crônica. Hoje acredito que isso seja apenas mais uma dessas assertivas machistas da história, com tendência a se perpetuar, sem necessidade de comprovação científica.

Tabelinha

Tabelinha é o termo empregado para a contracepção realizada quando se abstém do relacionamento sexual nos dias “teoricamente” férteis. Isso porque em teoria a ovulação ocorre catorze dias antes da menstruação seguinte. Portanto, num ciclo de 28 dias, a ovulação ocorreria no 14º dia do ciclo menstrual, considerando o primeiro dia do ciclo aquele em que desce a menstruação. Num ciclo de 24 dias, no 10º dia, no de 30 dias, ocorreria no 16º dia, e assim por diante.

Seria muito simples se todas as mulheres tivessem ciclos iguais durante a vida. Entretanto, muitas mulheres têm ciclos de duração variável, ou seja, por algum motivo, a ovulação adianta ou atrasa, sem qualquer “aviso prévio”. Mulheres com ciclos regulares podem ter a sua ovulação antecipada por estímulos que não identificamos com clareza. E, em meninas mais novas, não é raro que a ovulação seja mais tardia.

Daí a necessidade da associação de métodos quando da utilização da tabelinha. Essa associação pode ser com o coito interrompido, ou com o preservativo, DIU, diafragma e/ou o gel espermicida.

O método Billings, que considera as características do muco cervical, também foi muito associado à tabelinha. O muco cervical, secreção translúcida filante, às vezes manchada de sangue, é mais abundante no dia da ovulação. Mas nem todas as mulheres que ovulam conseguem identificar o muco ovulatório, outras têm corrimento ou secreção vaginal mais abundante, que dificultam a percepção desse muco e em outras a quantidade é pequena e simplesmente não se exterioriza o suficiente para ser notado. Naquelas em que o muco cervical é evidente, deve-se fazer abstinência ou associar outro método nos quatro dias seguintes ao pico ovulatório.

Preservativo Masculino

Preservativo é sinônimo para condom ou camisinha de Vênus, ou simplesmente camisinha. Existem diferentes tipos e qualidades, maiores ou menores, em função do tamanho do pênis e da marca do preservativo. As camisinhas mais espessas são indicadas para o coito anal, já que são mais resistentes. Nessa prática sexual o risco de infecção pelo vírus da AIDS é superior, devido à maior possibilidade de provocar fissuras na pele. Alguns preservativos são coloridos e às vezes têm paladar. Existem os lubrificados, com substância praticamente inerte, para evitar o ressecamento do látex, diminuindo o risco de rompimento e existem aqueles com gel espermicida. A escolha fica a critério do casal: características de tamanho, o homem precisa encontrar o que melhor se adapte ao seu, e as demais variações devem ser discutidas com a companheira. Imagine só, seu companheiro escolhendo sabor menta para um belo sexo oral, quando você não suporta esse paladar! Aproveito para lembrar, apesar de que voltaremos a falar sobre isso em DST, que no sexo oral também é obrigatório o uso do condom. A vaselina não deve ser aplicada concomitantemente, pois predispõe à ruptura da borracha.

Vale a pena falar sobre as preferências femininas do tamanho de pênis? Acho que cada mulher tem a sua preferência individual. Mas é bom que os machos parem de falar que tamanho não é documento, geralmente quando o seu é de menores proporções, porque pode ser sim. Porém, felizmente não é só o tamanho que importa no relacionamento sexual.

De qualquer maneira, quando o pinto é pequeno para um determinado preservativo, ele pode sair durante a penetração e ficar dentro da vagina. Ao contrário, se o pênis é grande e o condom muito apertado, pode romper mais facilmente. E, em qualquer tamanho de preservativo, nunca é demais enfatizar que ele deve cobrir toda a extensão do pênis, deve ser segurado na base nos movimentos de vai e vem dentro da vagina e que há a necessidade de deixar uma “sobra” na ponta, sem ar, para poder abrigar o ejaculado durante o orgasmo; caso contrário, também será motivo de rompimento do látex (veja fotografia ilustrativa).

Usar camisinha não é chupar bala com papel!

Alguns homens satirizam o uso do preservativo, comparando-o ao “chupar bala com papel”. Acho que já não vivemos mais nessa época de hipocrisia. No relacionamento sexual, é preciso intimidade, camaradagem e, principalmente, cumplicidade. Se o parceiro tem problemas, que eventualmente perca a ereção ao colocar o condom, isso não deve ser encarado como ato dramático, resolve-se em outra tentativa ou de outras maneiras que não a penetração.

A camisinha, quando utilizada seguindo todas as regras, é muito eficiente na contracepção e essa eficiência pode ser ainda maior, quando associada à tabela. Ou seja, nos dias potencialmente férteis, não se tem penetração nem com condom. Quando rompe durante o uso em período fértil, sempre existe o recurso da “pílula do dia seguinte”, que são dois comprimidos de hormônio que devem ser administrados o mais rápido possível, em duas tomadas, com intervalo de 12 horas entre eles. É bom lembrar que a menstruação, depois da pílula do dia seguinte, ocorrerá na época usual, e não antecipadamente como imaginado por muitas mulheres.

A camisinha tem outra indicação igualmente importante, que é a de fazer prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Se não romper, funciona muito bem na prevenção de AIDS, gonorréia, tricomonas, etc. Entretanto, ela não é suficiente para proteger contra a infecção pelo HPV em 100% dos casos, devido à possibilidade de infecção em bolsa escrotal, vulgarmente identificada como “saco”, que não é revestido pelos preservativos.

Isso significa que mulheres que usam condom em TODAS as relações sexuais têm risco quase zero de adquirir AIDS, mas continuam parcialmente expostas ao HPV.

Portanto, a camisinha deve ser colocada desde o início da penetração e em TODAS as relações sexuais. Se colocada apenas no final, já poderá ter havido saída de espermatozóide, do líquido seminal. Igualmente, pode haver contaminação bacteriana e/ou viral.

O condom é feito a partir do látex, ou seja, da borracha. Algumas mulheres têm alergia a esse produto, inviabilizando o seu uso pelo casal. Para a prevenção de infecções, nessa circunstância, recomenda-se o uso do preservativo feminino.

Em estatísticas americanas, a camisinha é muito eficiente como método contraceptivo em casais com mais de trinta anos, mas tem elevado índice de falha entre jovens.

Preservativo Feminino

Menos popular que a camisinha masculina, a feminina parece não ter “emplacado”. É possível que seja pelo custo elevado, já que custa cerca de DEZ vezes o preço do preservativo masculino! Fui a uma drogaria dar uma espiada nos preços e quase caí das pernas, é isso mesmo, o preservativo feminino é muito caro, inviabilizando o seu uso para as comuns mortais. Custa cerca de R$10 a caixa com dois dispositivos.

Há cerca de dez anos, fiz uma pequena avaliação do método com minhas pacientes. Distribui cinqüenta caixas, com dois preservativos em cada uma. Algumas mulheres se queixaram da questão estética e certa dificuldade de manuseio, porque sua técnica de uso prevê que deixe uma parte para fora da vagina, a do anel externo, que é aberto, e que deve ser apreendida e fixada na vulva, junto à entrada da vagina, no momento da penetração. O anel menor, fechado, deve ser aplicado profundamente na vagina (veja desenho, que faz parte da ilustração do livro “Sexualidade na maturidade”). Outras mulheres comentaram que fazia ruído semelhante ao do plástico de sacola de supermercado, nos movimentos de vai e vem da penetração, tirando o “clima” de sensualidade que requer o momento. Umas se queixaram de que a lubrificação fazia com que a camisinha escorregasse em suas mãos e outras reclamaram de serem pouco lubrificadas.

Feitas de poliuretano, já vêm bem lubrificadas, mas se essa lubrificação for considerada insuficiente, pode-se adicionar gel lubrificante inerte, aquoso, o mesmo que se pode utilizar quando a vagina está mais seca. Esse gel está à venda nas drogarias, na mesma seção dos preservativos. Mais um comentário sobre o uso do gel, que me parece pertinente. Muitas pacientes se queixam que ficam constrangidas de usá-lo. Se essa for a questão, coloque o gel no banheiro,
aplicando-o com a ponta do dedo indicador sobre a entrada da vagina, e nada diga a respeito.

O companheiro irá imaginar que faz parte de sua lubrificação natural. Uma mentirinha inocente para melhorar o prazer sexual não vai machucar ninguém. A camisinha feminina é um importante recurso para aquelas mulheres com alergia ao látex do preservativo masculino, porque, afora ter sua função na contracepção, também atua na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST).

A vantagem do preservativo feminino sobre o masculino é que pode ser colocado antes de se fazer sexo, além da mulher ter a situação sob controle, não dependendo do parceiro para a contracepção e/ou prevenção de DST, principalmente quando no relacionamento sexual esporádico.

Gel Espermicida

O gel espermicida, em geral à base do nonoxynol, pode ser empregado sozinho, junto com o diafragma, com a esponja ou associado à camisinha. Sua eficácia contraceptiva parece ser pouco menor do que a do uso da associação diafragma/espermicida.

Além de espermicida, essa substância tem a característica de ser bactericida e alguns lhe atribuem também atividade antiviral. Entretanto, o nonoxynol, além de matar algumas bactérias ruins para a vagina, pode liquidar também com os lactobacilos ou bacilos de Doderlein, que protegem a vagina contra agressões de outros fungos e bactérias que sejam indesejáveis a ela. Dessa maneira, algumas mulheres, vejam bem, somente aquelas mulheres predispostas à infecção fúngica, quando usam o espermicida desenvolvem candidíase crônica, que só se curam quando param de usar a substância.

O gel espermicida não protege contra a AIDS; ao contrário, aumenta o risco de contrair a doença, devido ao processo inflamatório que provoca nas paredes vaginais, facilitando a entrada do vírus HIV. Portanto, o espermicida NÃO dispensa o uso do condom.

Diafragma

O diafragma, a despeito de ser um método bastante eficaz na contracepção quando bem empregado, tem sido esquecido por todos.

Quando bem ajustado ao tamanho da mulher, a parte anterior fica imediatamente atrás do púbis e a posterior fica no fundo de saco posterior, atrás do colo, de modo que a membrana do diafragma encubra todo o colo. Ele tem que ficar confortável, não pode ser grande e tampouco pequeno. Quando a mulher faz a escolha pelo método, deve aplicá-lo com a ajuda do(a) profissional que indicou, para averiguar se está bem ajustado, que não esteja folgado ou apertado, e se ela está sabendo introduzir

O diafragma tem que ser usado com o gel espermicida e deve ser mantido no local por oito horas após a ejaculação, para aguardar que não tenha espermatozóide vivo quando de sua retirada. Se esquecido na vagina, aumenta o risco de infecção genital. O uso de diafragma está relacionado com maior incidência de infecção urinária, sendo portanto contra-indicado nas mulheres com infecção urinária de repetição, nas diabéticas e nas com problemas renais outros.

DIU

O DIU, dispositivo intra-uterino, é um método milenar redescoberto no início do século XX. Nossos ancestrais usavam qualquer objeto pequeno dentro da cavidade uterina, por exemplo, uma pedrinha. Isso foi aperfeiçoado com dispositivos de polietileno, acrescido de cobre ou de hormônio progesterona.

Deixarei o DIU com hormônio para discutir na segunda parte de contracepção, no próximo boletim, quando irei abordar a questão dos contraceptivos hormonais. Existem evidências de que o DIU, principalmente o com cobre, impede a fertilização do óvulo pelo espermatozóide.

O transporte dos espermatozóides pelo muco do colo uterino ao útero e às trompas uterinas é impedido, ocorrendo dissolução do esperma. Isso lhe confere verdadeira ação contraceptiva e não abortiva, como alguns grupos costumavam aclamar.

É um método muito eficiente como contraceptivo, mas merece alguns cuidados e considerações.

- Se for utilizado sem condom, deve ser com companheiro sexual único, que esteja consciente de sua responsabilidade. Se ele tiver relações sexuais com outras mulheres sem preservativo, aumentará o risco de contaminar sua parceira e promover infecções genitais/pélvicas graves.

- As pacientes devem ser previamente avaliadas e orientadas: não podem ter miomas, outras alterações do útero e/ou da cavidade uterina, anemias, doenças que alterem a coagulação, corrimento, cólica menstrual usual, fluxo menstrual excessivo e múltiplos parceiros sexuais.

- A paciente deve se reavaliada a cada seis meses, de preferência realizando novo estudo ultra-sonográfico, para aferir a localização do DIU e averiguar a possibilidade de qualquer infecção genital/corrimento. Mensalmente, após a menstruação, a mulher deve inserir o dedo indicador dentro da vagina e conferir o tamanho do fio do DIU: se muito longo, é indicador de que possivelmente tenha se deslocado para baixo, devendo ser substituído. Se ausente, provavelmente é porque o fio enrolou-se para cima, dentro da cavidade uterina. Nunca se reaproveita o mesmo DIU, quando ele se desloca, porque ele se contamina por bactérias e perde a sua forma primária, reduzindo portanto a função contraceptiva.

- Os primeiros dois a quatro meses são de adaptação, podendo ocorrer irregularidades menstruais, muito aumento do fluxo; após esse período, os ciclos devem se regularizar, porém, sempre com um fluxo menstrual pouco maior que antes de sua inserção. - Não tem efeitos colaterais gerais e não interfere na penetração. Aí mora o perigo. Algumas mulheres adaptam-se tão bem ao DIU, que se esquecem de sua existência e tampouco fazem qualquer controle.

- As fotografias são de modelo de DIU intra-uterino, meramente ilustrativas.

Acabei por fazer uma exposição longa, porém espero que tenha sido de fácil compreensão. Imagino que cada mulher leia a parte que lhe interessa. Se ainda assim surgirem dúvidas, mandem suas questões.

Dra. Luciana Nobile

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